Formulaire d’inscription au programme de défibrillateurs communautaires

Coordonnées

Nom d’une personne qui représente la communauté – personne-ressource principale (obligatoire)

Adresse courriel (obligatoire)

Numéro de téléphone (obligatoire)

Nom d’une personne qui représente la communauté – personne-ressource additionnelle

Adresse courriel

Numéro de téléphone

Renseignements sur la communauté

Nom de la communauté (obligatoire)

Province ou territoire (obligatoire)

Y a-t-il un magasin Tigre Géant dans votre communauté? Indiquez l’adresse du magasin Tigre Géant le plus proche. (Maximum 100 mots)

DEA – Besoin et emplacement

Pourquoi votre communauté a-t-elle besoin d’un DEA? (Maximum 250 mots)

Emplacement proposé pour le DEA (obligatoire)

Quelles mesures précises votre communauté mettra-t-elle en œuvre pour garantir que le public aura accès au DEA accordé dans le cadre de ce programme?

Le programme finance la formation sur la RCR de niveau C et sur l’utilisation des DEA pour deux personnes dans chaque communauté. Cette formation est donnée par des partenaires de formation approuvés de la Croix-Rouge canadienne. Y a-t-il deux personnes qui souhaitent suivre la formation et qui travaillent ou vivent dans la région où le DEA sera installé?

Oui Non

À l’expiration du certificat de trois ans sur la RCR/DEA, disposerez-vous des ressources nécessaires pour aider les membres de la communauté à effectuer un renouvellement?

Oui Non

Renseignements sur les DEA dans la communauté

Y a-t-il actuellement des DEA dans votre communauté?

Oui Non

Si oui, sont-ils accessibles au public?

Oui Non

Autres renseignements sur la communauté

Nous serions ravis d’en savoir plus sur votre communauté!

Les communautés qui s’inscrivent au programme et qui sont sélectionnées consentent à recevoir des communications sur le programme, comme des rapports ou du contenu marketing. Y consentez-vous?

Oui Non

Avez-vous un lien avec Tigre Géant? Si oui, décrivez-le. (Maximum 250 mots)

reCAPTCHA